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¿Usa corrección óptica? *GafasLentes de contactoNo uso

¿Para qué la suele usar? *Para todoPara leer/estudiar/escribirPara ver la pizarra/TV

¿Cuándo le hicieron la última revisión visual? *Menos de 1 añoEntre 1 y 2 añosMás de 2 añosNunca

¿Le han realizado alguna cirugía ocular? *SíNo

Si es así, indique cuál:

¿Padece alguna alergía? *SíNo

Si es así, indique cuál:

Indica, en su caso, qué medicación toma:

¿Tiene antecedentes familiares de problemas visuales? *SíNo

Si es así, indique cuál: